Ulcus Cruris

Definitie

Een ulcus cruris is een defect van de huid van het onderbeen tot in de subcutis of dieper, met een geringe genezingstendens.

Bron: NHG-standaard ulcus cruris venosum

Kenmerken

Kenmerken van ulcera die een veneuze of arteriële oorzaak meer aannemelijk maken maken:


Veneus

  • Lokalisatie: boven mediale malleolus.
  • Begrenzing: grillige wondranden.
  • Meestal onwelriekende geur.
  • Pitting oedeem.
  • Enkel-armindex ≥ 0,9.
  • Nachtelijke pijn, kramp


Overig

  • Varices.
  • Hyperpigmentatie, atrofie blanche en induratie.
  • Zwaar, vermoeid gevoel bij stil staan, dat afneemt bij lopen.
  • Jeuk.


Arterieel

  • Lokalisatie: laterale zijde scheenbeen, voorvoet/tenen.
  • Begrenzing: scherpe wondranden.
  • Vaker necrose.
  • Meestall geen oedeem.
  • Enkel-armindex ≤ 0,9.
  • Pijnlijk, nachtelijke pijn, vermindert door afhangen van het been.


Overig

  • Claudicatio intermittens.
  • Koude, blauw/witte voet.
  • Zwakke/afwezige perifere pulsaties.


Epidemiologie

  • Ulcus cruris venosum: 80%.
  • Ulcus cruris arterieel:15%.
  • Andere oorzaken ulcera cruris: 5%.


Differentiaaldiagnose

Veneus ulcus cruris
Een huiddefect, meestal aan de mediale zijde, dat ten minste twee weken bestaat en/of geen genezingstendens vertoont binnen twee weken na start van de behandeling. Vaak een grillig begrensde ulcusrand, zonder ondermijning en tekenen van CVI in de omgeving.

Arterieel ulcus
Een droog ulcus, meestal aan de laterale zijde van het onderbeen of pretibiaal. Claudicatioklachten, afwezigheid of vermindering van pulsaties in de arteria. Femoralis, tibialis posterior en dorsalis pedis, een verlaagde enkel-armindex en vermindering van temperatuur van de huid en aanhoudende pijn wijzen in deze richting.

Hypertensief ulcus van Martorell (ulcus cruris arteriole scleroticum)
Een zeldzaam ulcus dat wordt gezien bij patiënten met langdurige, ernstige en meestal suboptimaal ingestelde hypertensie. De ulceratie wordt veroorzaakt door ischemie ten gevolge van een verhoogde vaatweerstand. De ulcera zijn meestal gelokaliseerd op het onderbeen, boven het enkelgebied en zijn in het begin meestal zwart-necrotisch en zeer pijnlijk.

Neuropathisch ulcus
Sensibiliteitsstoornissen, vaak wijzend op diabetische neuropathie.

Neoplastisch ulcus
Plaveiselcelcarcinoom, basaalcelcarcinoom, maligne melanoom of lymfoom. Denk hieraan bij een afwijkend beloop en een atypisch beeld.

Ulcus ten gevolge van infecties
Mycose of bacteriële infectie.

Ulcus door een auto-immuunziekte
Parapemphigus, pyoderma gangraenosum of vasculitis.

Exogeen ulcus
Door fysische of chemische schade, artefact of trauma.


Achtergrondinformatie

Bij het ontstaan van een veneus ulcus speelt chronische veneuze insufficiëntie (CVI) een essentiële rol. CVI kan het gevolg zijn van insufficiëntie van zowel het oppervlakkige, het perforerende als het diepe veneuze systeem.

Tekenen van insufficiëntie van het oppervlakkige systeem zijn varicosis en tromboflebitis. Het falen van de perforerende venen wordt veroorzaakt door primaire klepinsufficiëntie. Het falen van de diepe venen kan door primaire klepinsufficiëntie worden veroorzaakt, maar ook door secundaire klepinsufficiëntie na een doorgemaakte diepe veneuze trombose, waarbij het trombotische proces de klep beschadigt (posttrombotisch syndroom).

De druk in de venen en de capillairen neemt bij alle vormen van insufficiëntie toe, wat leidt tot het ontstaan van afwijkingen in het capillaire vaatbed en veranderingen in cutis en subcutis. Zo ontstaan de de klinische tekenen van CVI.

Het effect van compressietherapie berust op het compenseren van de veneuze insufficiëntie. De veneuze afvloed wordt vergroot doordat de spierpompwerking verbetert, met als gevolg verlaging van de veneuze druk.

Het ulcus cruris venosum is een aandoening waarbij inspectie de belangrijkste informatie levert. De anamnese is vooral gericht op het opsporen van onderliggende oorzaken van het ulcus, waarbij ook arteriële, neurologische en andere oorzaken aandacht krijgen.

In de praktijk kan het soms moeilijk zijn onderscheid te maken tussen een veneus of arterieel ulcus, toch zijn er verschillende kenmerken. Soms kan er ook sprake zijn van een gemengd veneus en arterieel ulcus.

Behandeling

Afhankelijk van de etiologie wordt gekozen voor een behandeling.

Veneus ulcus

De behandeling bestaat uit:

  1. Voorlichting
  2. Wondbehandeling
  3. Ambulante compressietherapie
  4. Nazorg en preventie (zie: preventie ulcus cruris)


De belangrijkste pijler van de behandeling is ambulante compressietherapie, waardoor de veneuze insufficiëntie zoveel mogelijk wordt gecompenseerd. Door de patiënt te laten lopen wordt de kuitspierpomp optimaal benut. Het gevolg hiervan is een verbetering van de microcirculatie, waardoor genezing mogelijk wordt.

Voorlichting
Voorlichting is een wezenlijk onderdeel van de behandeling. Het heeft als doel de patiënt te motiveren en diens acceptatie en therapietrouw te bevorderen. 

  • Bespreek de ontstaanswijze van CVI en een veneus ulcus.
  • Leg uit dat de behandeling van een veneus ulcus vaak lang duurt.
  • Leg het principe van de behandeling en het belang van oedeembestrijding door middel van zwachtelen en bewegen uit. Vertel dat het been enkele weken tot maanden gezwachteld moet worden;
  • Leg zo nodig uit dat diuretica alleen zinvol zijn indien er sprake is van oedeem ten gevolge van hartfalen. Bij statisch oedeem door CVI zijn diuretica niet zinvol.
  • Leg uit dat de patiënt langdurig gebruik moet maken van aangemeten therapeutische elastische kousen om een recidiefulcus te voorkomen.
  • Vertel mobiele patiënten zonder aanwijzingen voor arteriële insufficiëntie, bij wie de CVI (mede) veroorzaakt lijkt te worden door oppervlakkige reflux door varices, dat de kans op een recidiefulcus nadat het ulcus genezen is met mogelijk de helft verminderd kan worden door middel van varicesbehandeling.
  • Patiëntinformatie oedeem in benen


Wondbehandeling
Bij wondbehandeling wordt het beleid primair opgesteld vanuit de algemene behandelingsprincipes volgens TIME.

Ambulante compressietherapie
Het adequaat aanleggen van een compressieverband is essentieel voor een goede behandeling. Zonder ambulante compressietherapie heeft wondzorg geen zin. In de beginfase is er veelal oedeem aanwezig. Door het zwachtelen slinkt het been.
De frequentie van het zwachtelen is afhankelijk van de hoeveelheid vochtproductie van het veneuze ulcus, de conditie van het veneuze ulcus, de hoeveelheid oedeem en de mobiliteit van de patiënt. 
Zodra de benen slank gezwachteld zijn en er een genezingstendens zichtbaar is, een elastische kous overwegen.

Het heeft de voorkeur de CBO zwachtelmethode aan te houden, omdat het belangrijk is dat de zwachteltechniek op een eenduidige manier wordt toegepast.

Eerste keus is een compressieverband met korte-rekzwachtels. Er is wellicht geen bewijs dat de nieuwere tweelaags compressiekoussystemen beter werken maar de compressie wordt wel eenduidig en zonder individuele variatie aangebracht.

Verwijs patiënten met een enkel-armindex < 0,9 naar de vaatfunctie-afdeling voor een duplexonderzoek ter beoordeling van de conditie van de beenarteriën. Een enkel-armindex < 0,6 en een arteriële druk < 70 mmHg zijn absolute contra-indicaties voor ambulante compressietherapie.

Instructies bij ambulante compressietherapie
De volgende adviezen aan de patiënt zijn van belang voor een goed resultaat van de behandeling:

  • Lopen en bewegen. Motiveer de patiënt zoveel mogelijk te blijven lopen om de terugstroom van veneus bloed uit de benen te bevorderen. Corrigeer eventuele bijkomende orthopedische problemen (bijvoorbeeld met steunzolen en goede (aangepaste) schoenen) of adviseer de aanschaf van een rollator.
  • Oefenen om de kuitspierpomp te activeren. Laat de patiënt in staande houding beide hielen van de grond tillen en weer neerzetten of bij immobiliteit dorsaal-plantaire voetbewegingen uit voeren als het been is gezwachteld. Schakel zonodig ter ondersteuning een fysiotherapeut in.
  • Hoogleggen van de benen. Dit gaat het ontstaan van oedeem tegen. In liggende positie (ook ’s nachts) legt de patiënt zijn benen boven het niveau van het hart en in zittende positie boven het zitniveau (de benen maken een hoek van 10 tot 30 graden omhoog).


Factoren die de behandeling kunnen bemoeilijken

  • Contactallergie: berust meestal op een overgevoeligheid voorlokaal aangebrachte preparaten of voor stoffen uit verbandmiddelen. Een contactallergie belemmert de genezing van het veneuze ulcus.
  • Comorbiditeit als diabetes mellitus, hartfalen, hypertensie, adipositas, reumatologische en neurologische aandoeningen.
  • Hypergranulatie: kan optreden in de epithelialisatiefase door te veel vochtopname van het granulatieweefsel (met name bij gebruik van moderne verbandmiddelen), maar kan ook een teken van infectie zijn. De behandeling bestaat uit het wisselen van de wondbedekker en/of het aanstippen met een zilvernitraatstift.
  • Pijn: de behandeling met compressieverband kan extra ongemak veroorzaken naast de eventuele pijn van het veneuze ulcus zelf. Indien de pijn ten gevolge van het zwachtelen niet vermindert na ongeveer tien minuten lopen, moeten de zwachtels opnieuw worden aangebracht. Helpt dit ook niet om de pijn te verminderen, heroverweeg dan de diagnose, want dit kan wijzen op arteriële ischemische pijn.


Arterieel ulcus cruris

  • Doorverwijzen naar een specialist (vaatchirurg), in het bijzonder bij rustpijn.
  • De behandeling is primair gericht op verbetering van de bloedvoorziening. Bij aanwezigheid van oedeem kan op indicatie van de arts enige compressie gegeven worden. Een arterieel ulcus wordt primair niet gezwachteld, omdat dit de ischaemie kan doen toenemen en kan leiden tot een progressieve (druk)necrose.


Combinatie van veneus en arterieel ulcus

  • Doorverwijzen naar een specialist (vaatchirurg of dermatoloog), in het bijzonder bij rustpijn.
  • Per patiënt dient een aangepast beleid gevoerd te worden..

Preventie

Bij patiënten met een genezen ulcus cruris venosum zijn de volgende zaken van belang:

Therapeutische elastische kousen
Het langdurig dragen is van groot belang om adequate compressie te handhaven. Het dragen van dergelijke kousen stuit bij veel patiënten op weerstand.

Bespreek daarom duidelijk de voordelen:

  • Voorkómen van een recidief van het veneuze ulcus.
  • Bescherming bij het stoten.
  • Tegengaan van oedeemvorming. 
  • Minder moe gevoel in de benen.


Ook de nadelen dienen expliciet aan de orde te komen:

  • Moeilijk aantrekken.
  • Stijf gevoel in de benen.
  • Cosmetisch minder fraai. 
  • De noodzaak van levenslang dragen.


Voorlichting
Bij de nazorg gelden nog steeds dezelfde adviezen zoals reeds beschreven is in de paragraaf 'Instructies bij ambulante compressietherapie', alleen het oefenen wordt nu gedaan met de elastische kous aan. 

Huidverzorging
Om de huid in goede conditie te houden, is het advies om elke dag de huid met een indifferente crème/zalf (bijvoorbeeld vaselinecetomacrogolcrème of koelzalf (unguentum leniens), deze zijn hypoallergeen en parfumvrij) in te smeren.